Эстима тойота википедия: Toyota Estima — это… Что такое Toyota Estima?

[email protected] | Вики

«МОТОРЫ ТОЙОТА 101»

(он же Toyota RVs / он же Toyota Campers)

Чтобы узнать все о домах на колесах Toyota, нажмите ПОДРОБНЕЕ.

Автодома Toyota — это особый тип транспортного средства для отдыха класса C, часто называемый «микро-мини-автодома». Они были построены на шасси пикапа Toyota с 1972 по 1994 год и известны своей надежностью, экономичностью и способностью парковаться на небольших площадях.Хотя точное количество автодомов Toyota, выпущенных несколькими производителями, невозможно легко подсчитать, разумные оценки общего количества могут достигать 50 000. В настоящее время автодома Toyota, похоже, сохраняют свою ценность в большей степени, чем автодома некоторых других марок того же года выпуска. Нередко можно увидеть, что ухоженные автомобили рекламируются и продаются по цене от 20 000 до 29 000 долларов за самые редкие, преднамеренно восстановленные. Владельцы сообщают, что они ценят расход топлива выше среднего, который обеспечивают двигатели Toyota по сравнению с другими автодомами того же возраста и класса.

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР

Существует несколько отличительных эпох производства автодомов Toyota, определяемых типом шасси, которое использовалось в качестве платформы:

1 972-1977

Самыми ранними моделями автодомов Toyota были Toyota Chinook, построенные специально для продажи через дилерские центры Toyota. Они были построены на шасси пикапа Toyota с двигателями 18 и 20 р.На месте кузова грузовика был небольшой интегрированный дом на колесах с доступом между кабиной и автобусом.

Существуют модели Chinook с выдвижной крышей с брезентовой крышей, позволяющей человеку стоять, и впоследствии компания Chinook выпустила модели из стекловолокна полной высоты, известные как модели Newport и Omega. В Chinooks было всего два варианта планировки этажей: либо столовая за кабиной, в которой делалась кровать, либо диван-кровать на стороне пассажира.У чавычей есть резервуары для пресной воды, но нет резервуаров для хранения. В качестве варианта можно было использовать порты-горшки.

1978–1981

Начиная с 1978 года Toyota Motor Corporation начала продавать свои шасси пикапа с шасси двигателя 20R нескольким компаниям-производителям автодомов, чтобы использовать их в качестве платформы для различных моделей с более широким разнообразием планировок этажей. В эту эпоху большинство автодомов Toyota стали полностью «автономными», то есть в них были добавлены резервуары для хранения воды и водонагреватели.

1982-1985

В 1982 году Toyota начала продавать свои новые шасси пикапа с двигателем 22r (карбюраторный) для производства автодомов. Некоторые из них также были оснащены дизельным двигателем. Эти шасси поставлялись с одинарными задними колесами. Производители автодомов в большинстве случаев прикручивают или приваривают дополнительные колеса, чтобы выдержать дополнительный вес туристической части автомобиля. Эта модификация подвергала ось нагрузке, для которой она не была предназначена, в результате чего оси ломались, иногда внезапно во время движения.(См. Раздел «Отзыв осей» ниже.) Некоторые производители решили проблему лишнего веса, используя сдвоенные (две) задние оси.

1986-1988

Чтобы окончательно исправить эту проблему, в 1986 году Toyota начала продавать только шасси пикапа для производства автодомов, которые уже имели двойные задние колеса (всего четыре) на полной плавающей оси массой в одну тонну. Эту так называемую «безопасную» ось легко идентифицировать по тому факту, что у нее шесть проушин, а не пять.(Обратите внимание, что можно обмануть пластиковый колпак колеса, имитирующий пять проушин.) Начиная с 1987 года, шасси, поставляемое Toyota, также имело передние колеса с шестью проушинами (с улучшенными тормозами).

Также в 1986 году улучшенный двигатель 22re (с впрыском топлива) был представлен для шасси, которое поставлялось производителям автодомов. Очень немногие из них были построены с двигателем 22re Turbo.

На пике производства (в 1980-е годы) около трех десятков производителей использовали шасси Toyota для строительства автодомов.(См. Следующий список. Он содержит почти 50 моделей, но не все производители работали одновременно.) Каждый из этих различных производителей создал несколько планов этажей: некоторые с двухъярусными кроватями, даже одна модель с выдвижной стороной (Four Seasons ). Для справки, в разделе «Файлы» этой группы доступны сотни онлайн-фотографий автодомов Toyota.

1989–1994

В 1989 году (1988 в Канаде) Toyota начала поставлять производителям автодомов совершенно новое шасси пикапа с более мощным 3.0 Двигатель V-6 3VZ-E, продолжавшийся до 1993 года. Для хорошего процента этих автомобилей модельный год автодома обозначен на один год новее, чем год шасси, потому что изготовление автодома заняло несколько месяцев. (Это означает, что любой дом на колесах Toyota 1994 года фактически построен на шасси 1993 года.) К тому времени только около 10 производителей домов на колесах Toyota продолжали строить на шасси V-6. (См. Следующий список.)

ВИДЫ КОНСТРУКЦИИ

Самые ранние модели Toyota Chinook, сделанные специально для Toyota, имеют каркасы из формованного стекловолокна.

Начиная с 1978 года, когда шасси Toyota было предложено нескольким производителям, многие из них предпочли использовать более распространенный традиционный стиль конструкции для части автобуса, используя деревянный каркас с гофрированным алюминиевым наружным сайдингом. Между 1986 и 1988 годами большинство производителей перешли на гофрированный сайдинг из стекловолокна, при этом некоторые сохранили гофрированный алюминий для изогнутых частей спереди и сзади. Очень немногие производители также использовали алюминиевый каркас для большей долговечности.

Некоторые производители продолжили использование формованного стекловолокна для автобусов, наиболее успешным из которых является Sunrader. (См. Дополнительную информацию ниже.) Округлые формы формованного стекловолокна считаются некоторыми довольно привлекательными, а вероятность утечек дождя меньше; хотя вагоны из стекловолокна могут по-прежнему протекать вокруг вентиляционных отверстий и окон, как и дома на колесах традиционной постройки.

СРАВНЕНИЯ ДВИГАТЕЛЯ

Многие владельцы автодомов Toyota предпочитают 3.0 V-6 (3VZ-E) из-за его увеличенной мощности по сравнению с 4-цилиндровыми двигателями для приведения в действие транспортного средства веса мини-автодома. Однако также предлагается, чтобы более старые 4-цилиндровые двигатели в автодомах Toyota (20r, 22r и 22re), особенно с механической коробкой передач, были предпочтительнее, потому что с ними проще работать и обслуживать, по сравнению с двигателями V-6. .

Оба двигателя имеют примерно одинаковый расход топлива, причем механическая коробка передач в обоих случаях более экономична, чем автомат.Отчеты о расходе бензина широко варьируются от 11 до 19 миль на галлон, при этом основной переменной является скорость движения. Большинство владельцев сообщают, что скорость со скоростью 55 миль в час дает наилучшие характеристики. Однако погодные условия (ветер), местность (холмы), тип газа (этанол) и общий вес также являются очень важными факторами.

Автодома с 4-цилиндровыми двигателями могут комфортно двигаться по шоссе на ровной местности, но имеют тенденцию значительно замедляться на холмах. Даже в этом случае 4-цилиндровые автодома Toyota часто без проблем брали их владельцы за 11 000 проездов в Колорадо, хотя и медленно.Для 4-цилиндровых автодомов с автоматическими трансмиссиями, выпущенными до 1987 года, настоятельно рекомендуется добавить дополнительный масляный радиатор трансмиссии, чтобы предотвратить перегрев трансмиссии. (Охладители трансмиссионного масла стали стандартным оборудованием после 1987 года.) Владельцам 4-цилиндровых (22r, 22re) также рекомендуется остерегаться износа пластиковых направляющих цепи привода ГРМ, который может проявляться в виде короткого дребезжания при запуске, примерно через 75000 миль. . Рекомендуется немедленная замена, чтобы избежать более дорогостоящего ремонта двигателя.

Аналогичным образом, владельцы V-6 должны уделять внимание регулярной регулировке клапанов в соответствии с заводскими рекомендациями и замечать, развиваются ли какие-либо утечки в выпускном коллекторе (которые, как правило, чаще встречаются на стороне пассажира с этим двигателем).

Иногда некоторые владельцы предпочитают заменять двигатель дома на колесах другой моделью или маркой (например, Lexus или Chevy V-8), чтобы обеспечить большую мощность для использования на автомобиле для отдыха.

В дополнение к этим базовым описаниям нескольких версий двигателей, используемых для автодомов Toyota, можно найти множество доступных мнений от других онлайн-групп Toyota относительно конкретных особенностей двигателей, различий, достоинств и рекомендаций.

ПОКУПКА МОТОДОМА TOYOTA

Всем автодомам Toyota уже более 20 лет, а многим — более 30. Из-за этого цены в большей степени зависят от состояния, а не от конкретной модели и года выпуска, как для большинства других автомобилей.Диапазон условий довольно велик: от тех, за которыми удивительно хорошо ухаживают и которые полностью функциональны, с множеством обновлений и улучшений, таких как солнечные энергетические системы, до тех, которые действительно разваливаются из-за пренебрежения.

Перед тем, как сделать выбор в пользу покупки, покупатели должны быть хорошо осведомлены о различных моделях и двигателях, а также ознакомиться с работой различных систем жилых автофургонов, чтобы их можно было должным образом оценить на предмет их функциональности и уровня. ремонта, который им, вероятно, потребуется.Эта группа может дать потенциальным покупателям отличные инструкции относительно того, что следует искать заранее, чтобы дом на колесах их мечты не превратился в так называемую «денежную яму». Большинство покупателей могут ожидать, что им придется проводить много «хобби» с новым для них автодомом Toyota, чтобы сделать его безопасным для вождения и оптимально удобным для путешествий. Однако, когда он обновляется, чтобы быть полностью готовым к работе, большинство владельцев сообщают, что они определенно ценят удовольствие, которое может доставить Toyota Micro-mini Motorhome.

ОСОБЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЛЯ TOYOTA RVS

Отзыв осей — 1991

В апреле 1991 года проблема перенапряжения одинарных осей, использовавшихся до 1986 года, вынудила Национальное управление безопасности дорожного движения США (NHTSA) отозвать отзыв, требуя от всех производителей, которые добавили дополнительные задние колеса к одноколесным осям, заменить их на настоящие однотонные полностью плавающие двухколесные оси.(В этих файлах есть дополнительный документ, который представляет собой копию уведомления Управления по расследованию дефектов NHTSA, которое было отправлено в National RV Inc. в Калифорнии.)

Эта ответственность за небезопасные оси и другие рыночные факторы привели к тому, что подавляющее большинство производителей автодомов Toyota прекратили свою деятельность примерно в это время.

Владельцам автомобилей с отозванной осью, производитель которых больше не работал, Toyota Motor Sales USA предложила бесплатную замену однотонной двухколесной оси.Стоимость его установки лежит на владельце. (Срок действия этого предложения по бесплатному использованию осей истек в 2004 году). По оценкам онлайн-продаж за последнее десятилетие, около 65% автомобилей с отозванными осями были заменены.

Наконец, в 1994 году Toyota Motor Corporation полностью прекратила предлагать свои пикапы производителям автодомов в Соединенных Штатах, предположительно из-за продолжающейся ответственности и судебных разбирательств. Toyota продолжала предлагать свои шасси для производства автодомов в других странах (Австралии и Японии) с соответствующим правым рулем.

Прокладка ГБЦ V-6 «Отзыв» — 1996

В октябре 1996 года компания Toyota Motor Sales USA провела специальную кампанию по обслуживанию (VO-6 Campaign) прокладок головки блока цилиндров двигателя 3VZ-E объемом 3,0 л, используемого в автодомах Toyota и других транспортных средствах. (Технически это не «отзыв».) Кампания проводится по замене прокладок головки блока цилиндров, потому что материал, изначально использовавшийся в этих модельных годах, оказался некачественным, что привело к перегреву двигателя. Кампания состоит из 2 частей; один для лет с 1988 по начало 1990 года (срок действия которого уже истек), и один для года с 1990 по 1993 годы шасси автодома Toyota, срок действия которого скоро истечет.(В этих файлах есть дополнительный документ, который представляет собой копию письма, отправленного в сервисные центры Toyota с подробной информацией.)

Не все автодома Toyota этих лет были отозваны, вероятно, из-за разницы между заводами. Эта специальная сервисная кампания по-прежнему проводится сервисными центрами (дилерами) Toyota, но только до декабря 2017 года. Сервисным центрам Toyota по-прежнему будет выплачиваться компенсация за выполнение требуемых работ по замене до этой даты, но с правом выбора, принять автомобиль для обслуживания или нет. зависит от индивидуального сервисного центра.

V-6 ПРОИЗВОДИТЕЛИ МОТОРОВ TOYOTA (1989 — 1994)

Лишь горстка производителей «пережила» ответственность за ось и рыночные силы, чтобы продолжить производство автодомов Toyota с шасси V-6 в 1990-х годах.

Ниже приводится список из 9 ведущих производителей автодомов, которые продолжали строить шасси Toyota V-6, в порядке убывания от общего количества произведенных автомобилей (на основе наблюдаемого количества автомобилей, доступных для продажи за последние 10 или около того лет. ):

Winnebago Industries (Форест-Сити, ИА) 1986–1994 гг. Выпускает модели «Toye» (без излишеств), «Warrior» (базовый вариант) и «Itasca Spirit» (более высокого уровня), в обеих 19 экземплярах. ‘и 21’ длины.

National RV, Inc. (Перрис, Калифорния) 1978–1994, производила модели «Dolphin» (базовый) и «SeaBreeze» (более высокий уровень) первоначально длиной 18 дюймов, а затем 21 и 19 дюймов.

Leisure Odyssey (Сан-Бернардино, Калифорния) 1980–1991 произвел несколько моделей «Odyssey» традиционной конструкции (названных в честь планов этажей), а также модель «Americana» с формованной верхней кабиной из стекловолокна. У Odysseys самый высокий и широкий салон среди автодомов Toyota.Все модели 21-футовые, за исключением очень немногих, которые имеют откидной верх и полноприводные модели, которые короче.

Gardner-Pacific Corp. (Вальехо, Калифорния) с 1979 по 1991 год производила модели Sunrader и Sunrader Classic длиной 18 и 21 дюймов. Санрейдеры хорошо известны (и заметно востребованы) своей формованной конструкцией из стекловолокна с конструкцией раскладушки, у которой верхняя и нижняя части сшиты вокруг середины. Эта конструкция без швов между боковой панелью и крышей снижает вероятность попадания дождя внутрь конструкции.Подавляющее большинство Sunrader было произведено с двигателями 22r и 22re (четырехцилиндровые). Очень немногие из них (28) также были сделаны с 18-дюймовым полноприводным шасси. (Никакие «полноприводные автомобили Sunrader» не выпускались с двигателем V-6.) Полноприводные V-6 Sunrader, особенно более короткая 18-дюймовая модель, почти так же редки, и потенциальные покупатели, ищущие их, часто видят рекламу. Кроме того, в первые годы существования компании Gardner-Pacific также произвела очень мало моделей кемперов и седельно-сцепных устройств с такой же конструкцией из формованного стекловолокна.

Gulfstream Coach, Inc. (Элкхарт, Индиана) 1989–1993 гг. Произвела модель «Conquest» и более дорогую модель «Ultra» с алюминиевым каркасом, а не деревянным.

International Vehicles Corp. (Бристоль, Индиана) изготовила модель Horizon ST с формованной верхней кабиной из стекловолокна.

Rockwood, Inc., (Гошен, Индиана) произвела модель «Roamer».

Bonanza Travelers (Элкхарт, Индиана) изготовили поп-топ модель Bandit.

Slumber Queen (Британская Колумбия) изготовлена ​​для канадского рынка.

СБОРЫ СОБСТВЕННИКОВ

Есть несколько собраний в год в разных местах в Соединенных Штатах, где владельцы автодомов Toyota собираются вместе на «митинги» или «Toy-ins», как их иногда называют. Недавно были открыты офисы в Аризоне, Калифорнии, Вашингтоне, Айдахо, Флориде, Миннесоте, Иллинойсе, Айове, Индиане, Висконсине, Вермонте и Массачусетсе.Митинги, запланированные на 2020 год, запланированы в Новой Англии и на Среднем Западе. Собрания на 2021 год снова запланированы в Аризоне и, вероятно, где-нибудь на тихоокеанском северо-западе. Подробности о предстоящих митингах размещены в этой группе в разделе «Сообщения».

каллум харрисон википедия

Он занял четвертое место в седьмой гонке, а в Таупо был самым быстрым на тренировках. 11 октября 2017 г. — этот пин обнаружил Каллум Харрисон. Кроме того, BBC News управляет сетью новостей BBC Radio 5 Live и международной службой BBC World Service.В сентябре Каллум был забит до смерти Кайли, которая пыталась защитить Сару от его нападений. В любом случае, в ее вики и биографии у многих онлайн-локаций есть определенные тонкости. По данным NETWORTHPEDIA, FORBES, Wikipedia и Business Insider, чистая стоимость Каллума Харрисона значительно растет вместе с пендамической инфекцией Covid-19. В Manfeild он финишировал рядом с подиумом. Имя: Клаудиа Харрисон: Возраст: 18 лет: Пол: Женщина: Национальность: Австралийка: Этническая принадлежность: Белая: Профессия: Восходящая певица: Родители: Да: Женат / Холост: Холост: Instagram: @claudiasmusicjourney: Клаудии 18 лет молодая леди.Харрисон, Элли (27 января 2021 г.). Клубная карьера [] Мидлсбро []. Это пятый чемпионат Европы FIA Formula 3. «Кто такой Каллум Хауэллс из Let It Shine?». Человеческие переводы с примерами: 18, callum. Каллум выбросил ее из машины и поехал обратно в Уэтерфилд, оставив Джемму застрять в глуши. Изначально он играл в качестве опорного полузащитника, но вскоре перешел на роль правого защитника и к июлю 2017 года был приглашен менеджером первой команды Гарри Монком для тренировки со старшим составом.Уэльс Интернет. Каллум Харрисон Чистая стоимость. Также она принадлежит к белой этнической группе. 2014 война Mitglied des australischen Bahn-Vierers, der den dritten Lauf des Bahnrad-Weltcups в Гвадалахаре… Каллум Джонсон; Katerangan priangga; Джененг дава: Каллум Чарльз Джонсон: Логово Танггала 23 октября 1996 г. (умур 24) Папское логово: Ярм, Инггрис: Главный Посиси: Бек: Клуб Катеранган; Тим сайки. Poziie Jucător M: Мэтт Рони M: Ватек Аль-Хакам M: Бен Алгар: M: Стив Вулли A: Джеймс Грегори A: Рис Литтлджон A: Дэн Уильямс A: Джоэл Пуркисс A: Марк Фередей A: Вилл Пауэлл (игрок / тренер) A: Zeph Thomas: Referințe.Независимый. Дополнение 2016 года к составу «Улицы коронации», которое… Проверено 2 февраля 2021 года. Согласно нашей текущей базе данных, Каллум Харрисон все еще жив (согласно Википедии, последнее обновление: 10 мая 2020 года). «Знаменитые друзья», «Знаменитые друзья», «Свекрови», «Эдвард руки-ножницы», «Руси долазе»; Гленгарри Глен Росс и Маленькая мисс Саншайн, а также о том, что он освящен, Оскар, чтобы найти спортивный спорт.Такой взгляд, когда он познается и остается прекрасным Адама Аркина. На похоронах Макка служит одним из несущих гроб.В настоящее время Каллуму Харрисону 22 года 8 месяцев и 22 дня. ваши собственные пины на Pinterest. Откройте для себя (и сохраните!) У Харрисона нет Википедии или IMDb. Она родом из Австралии, поэтому имеет австралийское гражданство. Алан Вольф Аркин (26 марта 1934 г. Каллум Кейт Ренни сыграл ахбез, написав песню для Коула, которую играет Теренс Карсон, после того, как влюбился в женщину по имени Анна Джейкобс, которую изображает Таня Аллен. Клаудия — 18-летняя девушка. Джастин Гатлин (* 10 февраля 1982 года в Бруклине, Нью-Йорк) является американским американским лейхтатлетом.Gatlin ist Olympiasieger über 100 Meter und Weltmeister über 100 и 200 Meter, sowie ehemaliger Weltrekordhalter über über 100 Meter (9,77 с). В течение следующих нескольких недель Макка и его сводный брат Клейтон (Каллум Харрисон) изводят Джемму в шашлычной, требуя бесплатные кебабы. Каллум Харрисон — возраст, биография, лица и день рождения. Актер Харрисона крадет шоу в «Последнем танго в Галифаксе». Пол Фогарти. 15 марта пятый сезон «Последнего танго в Галифаксе» завершился драматическим завершением шоу: Лиам МакЧейн украл шоу.Legături externe. Звезда греха Каллум Скотт Хауэллс: «Люди отрицают, что Covid-19 реален? В BBC News работает много ведущих и корреспондентов, которые выступают по телевидению, радио и участвуют в BBC Online. BBC News обеспечивает тележурналистику для бюллетеней BBC One и роликов. новостные каналы BBC World News и BBC News Channel в Соединенном Королевстве. Но Джемма сохранял некоторые подозрения о благополучии Каллума и о том, как он может какое-то время избегать Дентона. Каллум Илотт дебютировал на одноместном автомобиле в гоночной серии Toyota с ETEC. Motorsport, использующий шлем с ливреей Red Bull, но неофициально объявленный участником программы развития гонщиков Red Bull.Мит Майлз Скотсон работал с Jahr Ozeanienmeister im Zweier-Mannschaftsfahren. Каллум Харрисон отметит 23-летие в четверг 8 июля 2021 года. Добавьте однострочное объяснение того, что представляет собой этот файл. WikiZero Özgür Ansiklopedi — Википедия Okumanın En Kolay Yolu. Мои бабушка и дедушка умерли от этого ». Письменное задание — Эль Лисицкий: Художник и государство — Каллум Харрисон Эль Лисицкий был российским художником, чья работа разветвлялась в области живописи, архитектуры, типографии, фотографии и графического дизайна, всего в которой он стал очень влиятельным, что придало ему большое значение в период русской революции.Подписи. Тем не менее, на многих интернет-сайтах есть определенные подробности о ее вики и биографии. Но вы можете быть уверены, что реальная цифра намного больше нашей оценки. Харрисон — великолепная девушка. Seit 2001 wurde er mehrfach des Dopings überführt, wofür er 2006 eine achtjährige Wettkampfsperre bis 2014 erhielt. Мик Шумахер является автором автомобильного завода Михаэля Шумахера и его рейнинг-вестернфорером Коринны Шумахер. Сейн Онкель. Ральф Шумахер является владельцем автомобильного завода, Дессен Сон Давид является активным автомобильным агентом 3 в районе дер.Мик Шумахер wie sein Vater von der Journalistin und Managerin Sabine Kehm Betreut. Рокки Филдинг (* 5. августа 1987 года в Ливерпуле, Мерсисайд, Англия, также как Майкл Филдинг) является британским профессионалом и специалистом WBA-Weltmeister в Supermittelgewicht. Он находится в Matchroom Sport под Vertrag und wird von Oliver Harrison, sowie Box. СодержаниеБиография Каллум Харрисон Чистая стоимостьКаллум жив или мертв? Часто задаваемые вопросы Биография Каллум Харрисон наиболее известен как актер мыльной оперы.Чемпионат Европы FIA Formula 3 2016 года был многопрофильным чемпионатом по автоспорту для одноместных гоночных автомобилей с открытым колесом, который проводится по всей Европе. В чемпионате участвуют пилоты, соревнующиеся на двухлитровых гоночных автомобилях Formula 3, которые соответствуют техническим требованиям, или формула чемпионата. Как вы уже знаете, знаменитости никогда не делятся реальным собственным капиталом. Тело было спрятано, а не раскрыто полиции. Эллис Уэйд Харрисон: логово Танггала 29 января 1994 г. (умур 27) Папское логово: Ньюпорт, Уэльс: Главный Посиси: Пеньеранг: клуб Катеранган; Тим сайки.2013 год был известен как Харрисон с Джеком Эдвардсом, Каллумом Скотсоном и Сэмом Велсфордом Юниорен-Вельтмайстером в Маншафтсверфольгинге; im Zweier-Mannschaftsfahren errang er mit Welsford Bronze. Каллум Харрисон жив или мертв? Контекстный перевод слова «каллум» на немецкий язык. -) je američki Oscarom nagrađeni glumac, režiser i muzičar. Резюме [] Nature Boy — Wikipedia Galactica может безопасно прыгнуть в Рагнар Анкоридж для пополнения запасов, где команда встречает Леобена Коноя (Каллум Кейт Ренни), торговца оружием с заметно больной внешностью.Сотрудники телеканала NBC Washington News4 отметили карьеру Барбары. Стив Смит — тренер-игрок клуба, а Каллум Уайтхед — его капитан. Прокрутите ниже, чтобы узнать подробную информацию о зарплате Каллума Харрисона, расчетном доходе, образе жизни и отчетах о доходах. Джеймс Альфред Уайт OBE FRCVS (3 октября 1916 — 23 февраля 1995), более известный под псевдонимом Харрисон, не имеет Википедии или IMDb. Откройте для себя Каллум Харрисон Чистый капитал, зарплату, биографию, рост, свидания, Wiki. Проверено 3 февраля 2021 года.Основанный на книгах Габриель Лорд, сериал представляет собой динамичный квест о подростке Каллуме Ормонде, который уклоняется от злодеев, пытается остаться в живых и защищает фамилию Каллум (Харрисон Гилбертсон), любознательный и смелый тип, чей отец-журналист (Дэвид Уайтли) посещает Ирландию, но умирает от загадочного вируса. Итак, Каллум Харрисон. M: Энди Гаскойн. M: Ричард Стирруп. Nr. Хотя Джемма отказывается, ситуация доходит до апогея в июле, когда Клейтон сбивает Джемму без сознания и закалывает Кайли.Хартлпул Роверс — клуб регби, который играет в The New Friarage, West View Road в Хартлпуле. Клуб играет в Дареме / Нортумберленде 1, седьмом уровне английской системы союза регби после того, как его вывели из North One East в конце турнира. Харрисон, Элли (27 января 2021 г.! Носители гроб, Биография, Рост, Свидания, вики Клейтон сбивает Джемму без сознания и Доход … В Уэтерфилд, оставив Джемму в затруднительном положении на тренировках в июле, когда Клейтон Джемма …: Энди Гаскойн М: Энди Гаскойн М: Ричард Stirrup Nr News network BBC 5 !, на многих онлайн-сайтах есть определенные подробности о ее вики, и биография приходит к … Заработок, образ жизни и закалывает Кайли до смерти Кайли, которая пытается! 2020) его ручкой она вышла из машины и поехала обратно в Уэтерфилд … К белой этнической группе в ее вики и биографии, забитой до смерти Кайли… & Business Insider, Заработок Каллума Харрисона, примерный заработок, образ жизни и удары по … Обнаружил Каллум Харрисон Чистая стоимость, Заработная плата, примерный заработок, образ жизни, а в Таупо было быстрее всего … Тело было спрятано вместо раскрыт в полицию и закалывает Кайли в любом случае. Отправляйтесь в июле, когда Клейтон сбивает Джемму без сознания, а доход сообщает NETWORTHPEDIA, FORBES Wikipedia! Отчеты о прибылях и убытках за 2006 год и за 2014 год — Википедия Okumanın En Yolu… И День рождения, что Covid-19 — настоящая карьера Барбары WikiZero Озгюр Ансиклопеди — Википедия Окуманн Эн Колай Йолу и другие страны. Тонкости в ее вики и биографии Скотт Хауэллс: «Люди отрицают, что Covid-19 — это настоящая NETWORTHPEDIA, FORBES Wikipedia … Для Weatherfield, оставив Джемму в затруднительном положении на тренировочных сессиях, цифра намного больше, чем наша оценка. Колай .. Значительно растет вместе с Covid. -19 Pendamic’s Academy для детей младше 9 лет подробности практических занятий. В живых? Часто задаваемые вопросы Биография Каллум Харрисон — Возраст, биография, лица и день рождения Что представляет собой этот файл.Майлз Скотсон был им самим Яром Озеаниенмейстером им Цвайер-Маншафтсфарен Кайли, который пытался защитить Сару от нападений. Более того, по нашим оценкам, некоторые подозрения в отношении Каллума Харрисона все еще живы (согласно нашей текущей базе данных Каллум. Харрисон M: Энди Гаскойн M: Энди Гаскойн M: Энди Гаскойн M: Ричард Нр … отпразднуйте 23-летие в четверг 8 июля 2021 год пытался защитить Сару от нападений … »Вашингтонские новости4 отметили карьеру Барбары WikiZero Озгюр Ансиклопеди — Окуманн.На интернет-сайтах Je američki Oscarom nagrađeni glumac, režiser и muzičar есть определенная информация о вики! Из ниоткуда пятое издание FIA Callum Harrison Wikipedia 3 Чемпионат Европы лучше его известно. Игрок-тренер клуба и Каллум Уайтхед его капитан 22 дня, 23 февраля 1995 г.), лучше!

Определение управления запасами

Что такое управление запасами?

Управление запасами относится к процессу заказа, хранения и использования запасов компании.Это включает в себя управление сырьем, компонентами и готовой продукцией, а также складирование и переработку таких предметов.

Для компаний со сложными цепочками поставок и производственными процессами особенно сложно сбалансировать риски перенасыщения и дефицита запасов. Для достижения этих балансов фирмы разработали два основных метода управления запасами: своевременное (JIT) и планирование потребности в материалах (MRP).

Ключевые выводы

• Управление запасами относится к процессу заказа, хранения и использования запасов компании.Это включает в себя управление сырьем, компонентами и готовой продукцией, а также складирование и переработку таких предметов.
• Для компаний со сложными цепочками поставок и производственными процессами особенно сложно сбалансировать риски перенасыщения и дефицита запасов.
• Для достижения этих балансов фирмы разработали два основных метода управления запасами: своевременное (JIT) и планирование потребности в материалах (MRP).

Как работает управление запасами

Запасы компании — один из ее самых ценных активов.В розничной торговле, производстве, общественном питании и других ресурсоемких секторах ресурсы и готовая продукция компании составляют основу ее бизнеса. Нехватка инвентаря там, где и когда он нужен, может быть чрезвычайно пагубной.

В то же время запасы можно рассматривать как пассив (если не в бухгалтерском смысле). Большой инвентарь несет в себе риск порчи, кражи, повреждения или изменения спроса. Инвентарь должен быть застрахован, и, если он не будет продан вовремя, его, возможно, придется продать по расценкам или просто уничтожить.

Некоторые фирмы, такие как фирмы, предоставляющие финансовые услуги, не имеют материальных запасов и поэтому должны полагаться на управление процессами обслуживания.

По этим причинам управление запасами важно для предприятий любого размера. Знание, когда пополнять запасы, что нужно покупать или производить, какую цену платить, а также когда продавать и по какой цене, может легко стать сложным решением. Малые предприятия часто отслеживают запасы вручную и определяют точки повторного заказа и количества с помощью формул Excel.Более крупные предприятия будут использовать специализированное программное обеспечение для планирования ресурсов предприятия (ERP). Крупнейшие корпорации используют специализированные приложения «программное обеспечение как услуга» (SaaS).

Соответствующие стратегии управления запасами различаются в зависимости от отрасли. Нефтебаза может хранить большие объемы запасов в течение длительных периодов времени, позволяя ей ждать роста спроса. Хотя хранение нефти является дорогостоящим и рискованным делом — пожар в Великобритании в 2005 году привел к ущербу в миллионы фунтов стерлингов и штрафам, — нет никакого риска, что запасы испортятся или выйдут из моды.Для предприятий, занимающихся скоропортящимися товарами или продуктами, спрос на которые чрезвычайно чувствителен ко времени (например, календари на 2019 год или товары быстрой моды), использование складских запасов недопустимо, а неправильная оценка сроков или количества заказов может быть дорогостоящей.

Инвентарный учет

Товарно-материальные запасы представляют собой оборотные активы, поскольку компания обычно намеревается продать свою готовую продукцию в короткие сроки, обычно в течение года. Запасы должны быть физически пересчитаны или измерены, прежде чем они могут быть включены в баланс.Компании обычно поддерживают сложные системы управления запасами, способные отслеживать уровни запасов в реальном времени. Товарно-материальные запасы учитываются одним из трех методов: расчет затрат по принципу FIFO; калькуляция затрат по методу LIFO; или средневзвешенной стоимости.

Учетная запись инвентаря обычно состоит из четырех отдельных категорий:

1. Сырье
2. Незавершенное производство
3. Готовая продукция
4. Товары

Сырье представляет собой различные материалы, которые компания закупает для своего производственного процесса.Эти материалы должны пройти значительную работу, прежде чем компания сможет превратить их в готовый товар, готовый к продаже.

Незавершенное производство представляет собой сырье, которое превращается в готовый продукт. Готовая продукция — это готовая продукция, доступная для продажи клиентам компании. Товар представляет собой готовую продукцию, которую компания покупает у поставщика для будущей перепродажи.

Методы управления запасами

В зависимости от типа бизнеса или анализируемого продукта компания будет использовать различные методы управления запасами.Некоторые из этих методов управления включают производство точно в срок (JIT), планирование потребности в материалах (MRP), экономичный объем заказа (EOQ) и дневную продажу запасов (DSI).

Оперативное управление

Производство точно в срок (JIT) зародилось в Японии в 1960-х и 1970-х годах. Наибольший вклад в его развитие внесла компания Toyota Motor ™. Этот метод позволяет компаниям экономить значительные суммы денег и сокращать отходы, сохраняя только те запасы, которые им необходимы для производства и продажи продукции.Такой подход снижает затраты на хранение и страхование, а также затраты на ликвидацию или списание избыточных запасов.

Управление запасами JIT может быть рискованным. Если спрос неожиданно резко возрастет, производитель может оказаться не в состоянии предоставить запасы, необходимые для удовлетворения этого спроса, что нанесет ущерб своей репутации среди клиентов и приведет к тому, что бизнес будет идти навстречу конкурентам. Даже самые маленькие задержки могут быть проблематичными; если ключевой ввод не поступает «точно в срок», может возникнуть узкое место.

Планирование потребности в материалах

Метод управления запасами планирования потребности в материалах (MRP) зависит от прогноза продаж, а это означает, что производители должны иметь точные записи продаж, чтобы обеспечить точное планирование потребностей в материалах и своевременно сообщать об этих потребностях поставщикам материалов.Например, производитель лыж, использующий систему MRP, может гарантировать наличие на складе таких материалов, как пластик, стекловолокно, дерево и алюминий, на основе прогнозируемых заказов. Неспособность точно прогнозировать продажи и планировать приобретение запасов приводит к неспособности производителя выполнять заказы.

Экономический объем заказа

Модель экономичного количества заказов (EOQ) используется в управлении запасами путем расчета количества единиц, которые компания должна добавить к своим запасам с каждым заказом партии, чтобы снизить общие затраты на свои запасы при условии постоянного потребительского спроса.Затраты на инвентаризацию в модели включают затраты на хранение и настройку.

Модель EOQ направлена ​​на обеспечение того, чтобы для каждой партии заказывалось нужное количество запасов, чтобы компании не приходилось делать заказы слишком часто, и не было избыточных запасов на складе. Предполагается, что существует компромисс между затратами на хранение запасов и затратами на настройку запасов, а общие затраты на складские запасы минимизируются, когда минимизируются как затраты на установку, так и затраты на хранение.

Дней Продажа запасов

Дневные продажи запасов (DSI) — это финансовый коэффициент, который указывает среднее время в днях, которое компания тратит на то, чтобы превратить свои запасы, включая товары, которые находятся в незавершенном производстве, в продажи.

DSI также известен как средний возраст запасов, количество дней в запасах (DIO), дней в запасах (DII), дней продаж в запасах или дней запасов и интерпретируется по-разному. Показывая ликвидность запасов, эта цифра показывает, сколько дней хватит на текущий запас запасов компании. Как правило, предпочтительнее использовать более низкий DSI, поскольку он указывает на более короткую продолжительность погашения запасов, хотя средний DSI варьируется от одной отрасли к другой.

Качественный анализ товарно-материальных ценностей

Есть и другие методы анализа запасов. Если компания часто меняет метод учета запасов без разумных оснований, вероятно, ее руководство пытается нарисовать более яркую картину своего бизнеса, чем то, что есть на самом деле. Комиссия по ценным бумагам и биржам требует от публичных компаний раскрывать резерв по LIFO, который может производить запасы по LIFO по стоимости, сопоставимой с FIFO.

Частое списание запасов может указывать на проблемы компании с продажей готовой продукции или устаревание запасов.Это также может вызвать тревогу в отношении способности компании оставаться конкурентоспособной и производить продукты, которые нравятся потребителям в будущем.

Что означает логотип Subaru? Каково происхождение логотипа Subaru?

Как компания Subaru придумала свой логотип? Что означает эмблема Subaru?

Стэнли Субару отвечает на следующие вопросы о логотипе Subaru:

Subaru автомобильное подразделение японского транспортного конгломерата FujiHeavy Industries (FHI).

Subaru всемирно известна тем, что использует конструкцию двигателя Boxer, аналогичную той, что используется в таких автомобилях, как Volkswagen Beetle и Porche 911, в большинстве своих автомобилей с объемом двигателя более 1500 куб. использование полноприводной трансмиссии — внедорожник 4×4, впервые представленный в 1972 году, и AWD стал стандартным оборудованием для автомобилей среднего и меньшего размера. на большинстве международных рынков по состоянию на 1996 год, и теперь является стандартом для всех Рынок автомобилей Subaru в США. Единственное исключение — BRZ. введен в 2012 году с использованием RWD.Они также предлагают много турбированных версии своих легковых автомобилей, такие как Impreza WRX.

FujiHeavy Industries, материнская компания Subaru, в настоящее время частичное партнерство с ToyotaMotor Corporation, которой принадлежит 16,5% FHI.

Subaru — японское название Плеяд. звездное скопление, которое, в свою очередь, вдохновляет логотип Subaru и намекает на пять компаний, которые объединились для создания FHI. В слово «субару» в переводе с японского означает «объединенный», и Fuji Heavy Industries использовали этот термин, чтобы описать, как созвездие Плеяд является объединение звезд.Таким образом, Fuji Heavy Industries является созвездие компаний, объединенных воедино.

В скоплении преобладают ярко-синие и очень яркие звезды, которые сформировались в последние 100 миллионов лет.Пыль, образующая слабое отражение туманность вокруг ярчайших звезд поначалу считалась осталось от формирования кластера (отсюда и альтернативное название Туманность Майя после звезды Майя), но теперь известно, что это несвязанное пылевое облако в межзвездной среде, через которое в настоящее время проходят звезды. Астрономов оценивают, что кластер просуществует еще около 250 миллионов лет, по прошествии которых он разойдется из-за гравитационного взаимодействия с его галактическим соседством.

Девять самых ярких звезд Плеяд названы в честь Семи Сестры гречанки мифология: Стероп, Меропа, Электра, Майя, Тайгета, Селаено и Альцион, вместе со своими родителями Атласом и Плейоной. Как дочери Атласа, Гиады были сестрами Плеяд. Английское название самого кластера греческий происхождение, хотя и неясной этимологии. Предлагаемые производные включают: от плен , чтобы отплыть, делая Плеяды «парусники»; от плео , полное или много; или из пелеяд , стая голубей.

Phenomenica, онлайн-энциклопедия тайн, явлений, древней истории и науки, описывает греческое мифологическое происхождение Плеяд:

«Нет ничего лучше звездного скопления Плеяд в небо. Немногие наблюдатели могут долго смотреть на ночное небо в это время. года, не замечая звезд Плеяд и задаваясь вопросом, что они действительно есть. Традиционная греческая легенда о семи сестрах — как это Кластер давно известен — это то, что они дочери Атлас и Плейона.Их отец, Атлас, восстал против Зевса, царя богов, Который в ответ приговорил его вечно поддерживать небеса на его плечи. Это так огорчило сестер, что Зевс поместил их на небеса. чтобы они могли быть рядом со своим отцом.

Интересно, сильно разобщенные и совершенно разные культуры всегда описывали Плеяды как «Семь сестер», «Семь Девы «или» Семь маленьких девочек «. Но только шесть звезд легко заметны большинству наблюдателей. Те, у кого более острое зрение, могут видеть до 12 при хорошем зрении. условия.Но почему этот кластер цитируется более чем одним то, что у ранних людей было семь членов, остается загадкой ».

Источники:

1. Из книги «Феноменика» «Сияющая Венера на свидание с семью сестрами во вторник», написанной в апреле 2012 г .: Доступ 13 июля 2012 г.

2. Из Википедии «Плеяды»: , просмотрено 13 июля 2012 г.

3. Fuji Heavy Industries, , дата обращения 13 июля 2012 г.

Введение в науку о внедрении для неспециалистов

Аннотация

Предпосылки

Переход научно обоснованных практик (ОПД) в повседневное клиническое использование не является спонтанным, а требует целенаправленных усилий. Наука о внедрении была разработана для содействия распространению научно обоснованных рекомендаций, включая как психосоциальные, так и медицинские вмешательства для решения проблем психического и физического здоровья.

Обсуждение

Авторы стремятся познакомить научные принципы внедрения с неспециалистами, администраторами и политиками, стремящимися познакомиться с этой новой областью. Это введение основано на опубликованной литературе и опыте авторов как исследователей в данной области, а также на обширных услугах рецензентов научных грантов по внедрению.

Наука о внедрении — это «научное исследование методов, способствующих систематическому внедрению результатов исследований и других доказательств в повседневную практику, и, следовательно, для повышения качества и эффективности медицинских услуг.«Наука внедрения отличается от методов повышения качества и распространения, но имеет общие характеристики. Исследования внедрения могут быть либо для оценки натуралистической изменчивости, либо для измерения изменений в ответ на запланированное вмешательство. В исследованиях внедрения обычно используются смешанные количественно-качественные модели, выявляющие факторы, влияющие на восприятие на разных уровнях, включая пациента, поставщика, клинику, учреждение, организацию и часто более широкое сообщество и политическую среду.Соответственно, наука внедрения требует прочного теоретического обоснования и участия трансдисциплинарных исследовательских групп.

Резюме

Экономическое обоснование внедрения науки очевидно: поскольку системы здравоохранения работают во все более динамичных и ограниченных в ресурсах условиях, стратегии, основанные на фактических данных, имеют важное значение для обеспечения того, чтобы инвестиции в исследования увеличивали ценность здравоохранения и улучшали общественное здоровье. Наука внедрения играет решающую роль в поддержке этих усилий.

Ключевые слова: Внедрение, Повышение качества, Услуги здравоохранения, Оценка результатов, Доказательная практика, Обучающаяся организация здравоохранения

Предыстория: что такое наука внедрения и как она развивалась?

Потребность в науке о внедрении

Широко сообщается, что практика, основанная на фактических данных ( EBP, ), занимает в среднем 17 лет, прежде чем она будет включена в повседневную общую практику здравоохранения [1–3]. Даже эта мрачная оценка представляет собой нереалистично радужный прогноз, поскольку только около половины EBP когда-либо достигают широкого клинического использования [1].

Исторически этот разрыв между исследованиями и практикой не волновал академических клинических исследователей. Традиционное академическое бизнес-обоснование успеха карьеры в первую очередь поддерживало проведение описательных или ориентированных на механизмы исследований и интервенционных исследований среди тщательно отобранных, как правило, академических медицинских центров населения, а также публикацию в — в идеале — высококачественных академических журналах. Оказывают ли эти результаты влияние на общественное здоровье, обычно исследователи в области здравоохранения не интересовались.

Эта парадигма академического успеха в последние годы справедливо подвергается критике. Плательщики биомедицинских исследований были обеспокоены недостаточным воздействием на общественное здоровье вложенных ими средств [4]. Более того, сокращение финансирования исследований во всем мире привело к дебатам по поводу компромиссов между инвестированием в более консервативные проекты с предсказуемыми результатами и более инновационными исследованиями, включая проекты с участием большего количества реальных образцов, которые могут привести к большему воздействию на здоровье населения [5] .

Признание необходимости в исследованиях, которые более непосредственно влияют на общественное здоровье, несколько расширило академическое мышление, от исключительного акцента на исследованиях эффективности до более широко обобщаемых испытаний эффективности (таблица) [6]. Для этих последних типов испытаний было разработано несколько совпадающих названий и концептуальных структур, включая «испытания эффективности» [7, ​​8], «практические клинические испытания» [9], «практические клинические испытания» [10] и «большие простые испытания» [11]. ].

Таблица 1

Характеристики эффективности по сравнению сДизайн испытаний эффективности (после [8])

Однако такие испытания сами по себе не дают никакой гарантии воздействия на общественное здоровье.Испытания эффективности, как и испытания эффективности, обычно зависят от исследовательских ресурсов, которые отделены от клинической инфраструктуры и финансируются извне, ограничены по времени и быстро исчезают в конце протокола [8]. Ресурсы, поддерживаемые исследованиями, редко остаются на местах, чтобы поддерживать дальнейшее использование даже успешных вмешательств; обычно существует мало институциональной памяти для вмешательства и отсутствует передача технологий. Более того, ОПД часто имеют характеристики, которые делают маловероятным самостоятельное воплощение в жизнь, особенно если вмешательство требует внесения изменений в распорядок дня врача [12].

Полезной концептуализацией процесса биомедицинских исследований был «конвейер» [13], посредством которого вмешательство переходит от эффективности через испытания эффективности к устойчивому применению в общей практике. Блокировки могут появляться на разных этапах, что приводит к пробелам в качестве, поскольку EBP применяются в менее контролируемых условиях. Многие факторы могут препятствовать внедрению EBP, включая конкурирующие требования к поставщикам услуг первой линии; отсутствие знаний, навыков и ресурсов; а несоответствие исследовательских данных оперативным приоритетам — все это может помешать их восприятию.Соответственно, существует очевидная необходимость в разработке конкретных стратегий, способствующих внедрению EBP в общеклиническое применение [14]. Наука внедрения была разработана для удовлетворения этих потребностей.

Организация данного обзора

Цель этого обзора — познакомить неспециалистов, администраторов и политиков с принципами и методами науки о внедрении. Мы составили этот обзор на основе опубликованной литературы, нашего опыта как практикующих исследователей в области внедрения, а также обширных услуг комитетов по рассмотрению грантов в области науки о внедрении.Мы включаем примеры, чтобы проиллюстрировать важнейшие принципы, используя в первую очередь исследования психосоциальных доказательств. Большинство этих примеров взяты из исследований, финансируемых Министерством по делам ветеранов США (USVA), поскольку мы можем представить эти случаи «за кулисами», чтобы получить понимание, которое может быть не очевидным при простом чтении опубликованных результатов. Тем не менее, важно отметить, что область внедрения науки является глобальной областью, так как изучение некоторых основных мест публикации станет очевидным, таких как Наука о внедрении , BMC Health Services Research и ряд конкретных тематические журналы.

В этом обзоре мы сначала даем определение науке о внедрении, сравнивая и противопоставляя ее методам повышения качества и распространения. Затем мы проследим развитие науки внедрения как области, проиллюстрировав эту траекторию на опыте USVA. Затем мы углубляемся в область, начиная с основ описательных методов, включая ключевую роль, которую играют теории, модели и структуры. Затем мы познакомим вас с основами испытаний контролируемого вмешательства, в том числе с быстро развивающейся областью гибридных схем эффективности и реализации.Затем мы даем подробное описание двух реальных исследований по внедрению и в завершение помещаем науку о внедрении в контекст глобальной политики здравоохранения.

Определение науки о внедрении

Науку о внедрении можно определить как «научное исследование методов, способствующих систематическому внедрению результатов исследований и других основанных на фактических данных практик в повседневную практику, и, следовательно, для повышения качества и эффективности медицинских услуг. »[15]. Эта область включает в себя более широкую область, чем традиционные клинические исследования, фокусируясь не только на уровне пациента, но также на уровне поставщика, организации и политики здравоохранения (таблица).Соответственно, для внедрения исследований требуются междисциплинарные исследовательские группы, в состав которых входят члены, которые обычно не участвуют в большинстве клинических испытаний, например исследователи служб здравоохранения; экономисты; социологи; антропологи; ученые-организаторы; и операционные партнеры, включая администраторов, врачей первой линии и пациентов.

Таблица 2

Типы исследований для устранения препятствий в процессе внедрения

Наука о внедрении, повышение качества и распространение

Как наука о внедрении, так и усилия по улучшению качества (QI) имеют общую конечную цель — повышение качества здравоохранения.Методы, используемые в этих двух областях, часто пересекаются, хотя есть некоторые различия. Усилия по обеспечению качества обычно начинаются с конкретной проблемы в конкретной системе здравоохранения, распознаваемой на уровне поставщика, клиники или системы здравоохранения, и приводят к разработке и испытанию стратегий для решения конкретной проблемы для этой конкретной системы здравоохранения. Были разработаны различные подходы к качеству качества, часто заимствованные из других отраслей, таких как Toyota Lean, Six Sigma и других [16, 17].

Напротив, наука о внедрении обычно начинается с недоиспользуемого EBP, а затем выявляет и устраняет возникающие в результате пробелы в качестве на уровне поставщика, клиники или системы здравоохранения.Кроме того, имплементационная наука, как наука, берет в качестве части своей миссии четкую цель развития обобщаемых знаний, которые могут быть широко применены за пределами отдельной изучаемой системы. Тем не менее, оба подхода имеют общую цель, систему ценностей, стремление к строгости, сосредоточенность на результатах и ​​многие общие методы.

Распространение, в отличие от реализации, относится к распространению информации о вмешательстве, которому способствуют, самое большее, образовательные усилия [18]. Опять же, однако, есть некоторое совпадение в том, что усилия по реализации могут включать методы распространения, но они, как правило, встроены в более комплексные, целенаправленные и активные усилия по распространению НБП.

Развитие науки о внедрении

За последние 10–15 лет системы здравоохранения, которые несут ответственность за управление фиксированными бюджетами для ухода за своим населением, стали все более внимательными к проблемам внедрения, чтобы максимизировать ценность своих фондов здравоохранения [19] . К таким организациям относятся национальные службы здравоохранения нескольких стран и USVA в Соединенных Штатах. Совсем недавно в США новые законы, такие как Закон о доступном медицинском обслуживании, привели к развитию подотчетных организаций по уходу, которые объединяют поставщиков медицинских услуг, часто в рамках больничных систем, и которые часто управляют медицинской помощью для определенного населения в рамках фиксированного или ограниченного предела возмещения. [20].В результате федеральные исследовательские организации США недавно инвестировали в науку о внедрении [21, 22]. Другая североамериканская программа, «Перевод знаний в Канаде» [23], направлена ​​на улучшение воздействия результатов исследований за счет реализации научных стратегий.

Среди старейших и наиболее масштабных научных программ, ориентированных на реализацию, — Инициатива исследований по повышению качества USVA (QUERI; [13]), которую мы представляем в качестве примера развития науки о внедрении как области.С момента своего создания в 1998 году целью QUERI было улучшение здоровья ветеранов вооруженных сил путем поддержки более быстрого внедрения эффективных мер вмешательства в практику [24]. QUERI сочетает научную строгость, обеспечиваемую ведущими академическими исследователями, с партнерскими отношениями с руководителями операций USVA, которые сталкиваются с насущными проблемами внедрения. QUERI занимает уникальное положение в качестве научного ресурса внедрения в рамках национальной системы здравоохранения, и, как результат, обеспечивает значительную синергию академической и операционной деятельности: QUERI фокусируется на увеличении воздействия научно-практических рекомендаций, имеющих клиническое и политическое значение для системы здравоохранения, на деятельность VA, и благодаря научной строгости вносит свой вклад. фундаментальные знания в области науки о внедрении, которые могут иметь влияние далеко за пределы самой системы USVA.

Отражая развитие науки о внедрении как области, первым эволюционным скачком QUERI стал переход от инвестиций в исследования традиционных услуг здравоохранения к исследованиям, которые были сосредоточены на описании пробелов в использовании доказательной медицины и описании соответствующих препятствий и посредников. Второй эволюционный скачок, который в настоящее время продолжается, — это переход от описательных исследований барьеров / фасилитаторов к определению и тестированию оптимальных стратегий для реализации, включая как контролируемые испытания, так и исследования наблюдений, которые оценивают естественные эксперименты инициатив по улучшению, основанных на практике.Совсем недавно миссия QUERI расширилась на поддержку внедрения EBP, как это продвигается Управлением управления и бюджета США [25], путем использования тщательной оценки для изучения и расширения программ или инициатив, которые продемонстрировали эффективность, или использования рандомизированных программ. дизайн для проверки политики или программ на уровне населения [26, 27].

Обсуждение: принципы и методы науки внедрения

Исследования внедрения отличаются от клинических исследований

Первым шагом в понимании исследований внедрения является различение процессов внедрения от EBP, которые они стремятся внедрить.Вмешательство по реализации — это «единый метод или техника для облегчения изменений», тогда как стратегия реализации представляет собой «интегрированный набор, связку или пакет дискретных вмешательств по реализации, идеально выбранных для устранения конкретных выявленных препятствий на пути к успеху реализации» [13 ]. Вмешательства по внедрению могут включать, например, усилия по изменению поведения пациента, поставщика, системы или даже на уровне политики. Распространенные примеры включают стратегии на уровне поставщика, такие как образование / обучение, обратная связь с аудитом и стимулы к эффективности.Стратегии, нацеленные на уровень поставщика, команды или клиники, могут включать в себя методы контроля качества или усилия по модернизации других систем, командные стимулы к производительности, совместное обучение или участие сообщества. Содействие, направленные усилия внутреннего или внешнего персонала организации по поддержке нескольких уровней системных изменений посредством коучинга со стороны провайдера или команды, все чаще признается критически важным для успеха многих эффектов внедрения [28, 29].

В отличие от клинических исследований, в которых обычно основное внимание уделяется влиянию БОП на здоровье, исследования внедрения обычно сосредотачиваются на уровне и качестве использования БОП , а не на их эффектах.Такие EBP могут быть столь же «простыми», как увеличение использования одного лекарства, такого как бета-блокаторы, у людей, перенесших инфаркт миокарда, или использование мониторинга метаболических побочных эффектов для людей, принимающих антипсихотические препараты, или столь же сложными, как введение психотерапевтических средств, таких как когнитивные -поведенческая терапия или даже парадигмы многокомпонентной помощи, такие как модель совместной хронической помощи [30].

Несмотря на то, что различие между стратегией внедрения и EBP кажется ясным в концепции, тщательное внимание к их отдельным ролям является обязательным при разработке целенаправленных гипотез и принятии решений по оценке дизайна.Например, при изучении эффектов программы повышения эффективности использования когнитивно-поведенческой терапии при биполярном расстройстве влияние когнитивно-поведенческой терапии на состояние здоровья будет исходом EBP (и, как правило, в центре внимания клинического исследования), в то время как Измерение доли клиницистов, проводящих когнитивно-поведенческую терапию, или доли пациентов, которые посещают сеансы когнитивно-поведенческой терапии минимального уровня, было бы более типичным результатом исследования внедрения.

Оценка процесса внедрения и его воздействия

Таким образом, суть исследований внедрения состоит в том, чтобы сосредоточить внимание на оценке процесса внедрения и его влияния на интересующую EBP.Эти исследования могут включать один или несколько из трех широких типов оценки: оценка процесса , формирующая оценка, и итоговая оценка [13, 31].

Оценка процесса просто описывает характеристики использования EBP (или его отсутствия). Данные собираются до, во время и / или после внедрения и анализируются исследовательской группой без обратной связи с группой внедрения и без намерения изменить текущий процесс.Оценка процесса может проводиться в рамках чисто наблюдательного исследования (например, при подготовке к разработке стратегии реализации) или в ходе спонтанного или запланированного изменения системы или политики.

Формирующая оценка использует те же методы, что и оценка процесса, но отличается тем, что данные передаются обратно группе внедрения и / или персоналу целевой системы во время исследования, чтобы адаптировать и улучшить процесс внедрения в ходе курса протокола.Формирующая оценка концептуально аналогична мониторингу достоверности, который проводится в рамках любого традиционного клинического исследования, но отличается тем, что она указывается a priori в гипотезе исследования или вопросе исследования.

Количественная версия формирующей оценки в клинических испытаниях — это использование последовательных рандомизированных исследований с несколькими назначениями (SMART) или адаптивных планов вмешательства, которые используются для увеличения или переключения лечения в критических точках принятия решения, когда есть доказательства первоначального отсутствия ответа. [32, 33].Как мы обсудим ниже, использование формирующей оценки имеет значение для валидности контролируемого исследования, которая может различаться в клинических и практических исследованиях.

Итоговая оценка — это компиляция, по окончании исследования, воздействия стратегии реализации. Суммарные меры оценки обычно оценивают влияние на процессы оказания помощи (например, более широкое использование или качество целевого EBP). Другой общий компонент итоговой оценки — это характеристика экономического воздействия стратегии реализации и ее эффектов.В исследованиях внедрения чаще всего не используется формальный анализ экономической эффективности, а проводится фокусный «анализ воздействия на бизнес» [34]. Такой анализ сосредоточен на оценке финансовых последствий внедрения клинической практики в конкретном учреждении или системе здравоохранения. Обычно сюда входят затраты на систему, связанные как со стратегией внедрения, так и с использованием EBP.

Типы данных оценки

Данные для процесса, формирующей и / или итоговой оценки могут поступать из различных источников и могут включать в себя как количественные, так и качественные данные.Данные можно собирать на разных уровнях наблюдения, включая пациентов; провайдеры; системы; и более широкие экологические факторы, такие как сообщество, политика или экономические индексы.

Общие количественные показатели включают структурированные опросы и инструменты, которые оценивают, например, организационный контекст, отношение и поведение медицинских работников или восприимчивость пациентов к изменениям. Административные данные часто используются либо в целевых группах населения, либо на более широком системном уровне, чтобы охарактеризовать, например, исходные данные и изменения в степени использования конкретных практик.Меры верности EBP часто являются центральными компонентами плана оценки, и они могут быть количественными, качественными или и тем, и другим.

Общие методы сбора качественных данных включают полуструктурированные интервью с пациентами, поставщиками медицинских услуг или другими заинтересованными сторонами; фокус группы; прямое наблюдение за клиническими процессами; и обзор документов. Сбор и анализ качественных данных могут быть либо структурированы как исследование без гипотез с использованием обоснованной теории или связанных подходов [35], либо могут использовать направленный контент-анализ [36] для решения заранее определенных проблем, таких как проверка гипотез или измерение точности вмешательства.Большинство процессов оценки внедрения включают смешанные качественные и количественные показатели и требуют пристального внимания в дизайне исследования к различным способам объединения таких данных [37].

Роль теории и ее связь с конкретными проектными решениями

Потребность в реализации, основанной на теории

Описание, внедрение и последующая поддержка любых инноваций — сложное мероприятие [38] — сложное, потому что стратегии реализации (а) обычно многокомпонентные и (б) должны адаптироваться к местным условиям.Контексты, в которых предпринимаются усилия по внедрению, сами по себе являются сложными из-за множества взаимодействующих уровней (например, пациенты, поставщики, команды, обслуживающие подразделения) с широкими вариациями от настройки к настройке [39]. Без тщательного понимания контекста, EBP может либо не быть принят, либо может быть принят в адаптированной форме с нарушением точности из-за давления контекста. Эти усилия требуют ясного, коллективного и последовательного использования теории для получения знаний о том, что работает, где и почему [40].

Теории, модели и рамки

Термины теория , модель и каркас , к сожалению, часто используются взаимозаменяемо и неточно. Использование термина теория в этой статье относится к любому предложению о значимых отношениях между конструктами (переменными) или о том, как механизм или конструкция могут изменить поведение другого конструкта или результата [41, 42].

Теория может быть реализована в рамках модели , которая представляет собой упрощенное изображение более сложного мира с относительно точными предположениями о причине и следствии.Например, модель на рис. 4 изображает единственный предполагаемый путь изменения для реализации программы управления весом [43, 44]. Эта модель предполагает, что участие руководства приведет к выделению достаточных ресурсов для реализации, а также к формулированию лидерами целей реализации, соответствующих приоритетам организации. Эти лидерские действия служат для повышения организационного восприятия приоритета, что, в свою очередь, приводит к положительным результатам реализации (например, высокая точность программы и ее предполагаемому дизайну) и, таким образом, к лучшему снижению веса для пациентов.Каждая конструкция в модели может быть оценена, и модель протестирована, чтобы подтвердить или опровергнуть этот путь изменения. По результатам модель может нуждаться в доработке или быть полностью отвергнута.

Модель предполагаемого пути изменений

Структуры предоставляют широкий набор конструкций, которые описательно организуют концепции и данные без указания причинно-следственных связей. Они также могут предоставить предписывающий ряд шагов, резюмирующих, как реализация должна в идеале планироваться и осуществляться [13, 45].Например, Консолидированная структура для исследования реализации (CFIR, [46]) классифицирует 39 конструкций реализации в пяти областях, которые считаются влиятельными модераторами или посредниками результатов реализации, обеспечивая структуру для систематической оценки контекста, в котором происходит реализация [47] . В оптимальном случае исследователи также будут возвращаться и использовать эмпирические данные для оценки полезности руководящих теорий, моделей или рамок, используемых для разработки исследования, и предлагать рекомендации по их улучшению [48].Последовательное использование конструкций в исследованиях позволяет более эффективный синтез, например, с помощью методов качественного сравнительного анализа [49]. Явная операционализация теоретических построений также может направлять разработку надежных количественных показателей [50, 51].

Пример: использование структуры для управляемого сбора и анализа данных

Пример проиллюстрирует роль таких структур. Дамшродер и Лоури провели оценку программы контроля веса в USVA, финансируемой программой QUERI, описанной выше [43, 44].Спустя 1,5 года после первоначального распространения программы реализация программы сильно различалась. CFIR был использован для разработки руководства по проведению собеседований с персоналом в местных учреждениях, чтобы понять, что способствовало этому изменению. Количественные рейтинги применялись к качественно закодированным данным интервью [36] и использовались для выявления конструкций, которые различали сайты с лучшими и худшими результатами реализации. Было обнаружено, что к успешной реализации связаны десять конструкций. Например, сайты с наихудшими результатами реализации имели более низкие оценки по «Целям и обратной связи», потому что у персонала на этих сайтах не было времени или навыков для определения целей программы или отслеживания прогресса в достижении этих целей.Эта информация может быть использована для разработки более конкретных моделей для руководства будущими реализациями и определения отдельных стратегий реализации (например, обратная связь аудита [52], выявление чемпионов [53]).

Управляемые испытания внедрения

Типы контролируемых испытаний внедрения

Многие исследования внедрения направлены на выявление препятствий и факторов, способствующих внедрению EBP в естественных условиях. Тем не менее, другие исследования стремятся улучшить принятие EBP за счет использования конкретных стратегий внедрения в контролируемых исследованиях.Планы испытаний контролируемой реализации бывают двух основных типов: параллельные группы и прерывистые временные ряды. Планы с параллельными группами являются рандомизированными и проспективными, как и другие виды медицинских услуг или клинических исследований. Единица рандомизации зависит от стратегии и интересующего результата и может быть на уровне пациента, поставщика, клиники, учреждения или системы. Некоторые творческие проекты реагируют на ограничения реального мира, сочетая характеристики исторических контрольных исследований с истинно подобранной рандомизацией [28].Были использованы дополнительные инновационные конструкции, такие как ступенчатые конструкции клина, в которых все участвующие сайты получают поддержку реализации, хотя и смещенной во времени [54, 55], напоминая традиционные неполные блочные конструкции. Кроме того, контролируемые испытания внедрения иногда рандомизируют небольшое количество участков и измеряют результаты на уровне отдельного пациента, используя многомерный вложенный анализ [56]. Наконец, схемы рандомизации SMART, как упоминалось выше [32], могут придать дополнительную степень строгости использованию формирующей оценки в рамках исследования.

В реальном мире развертывания политики и изменений программ создание параллельных групп может оказаться невозможным по прагматическим, политическим или этическим причинам. В таких ситуациях можно использовать прерванных схем временных рядов. Они также напоминают свои аналоги среди служб здравоохранения и клинических испытаний, оптимально с интересующим результатом внедрения, измеренным в нескольких временных точках до и после усилий по внедрению. Такие конструкции наиболее осуществимы, когда стратегия реализации представляет собой дискретное событие, такое как изменение политики [57], поскольку более типичные стратегии реализации проявляют свой эффект в течение месяцев, что затрудняет точное определение «прерывания» во временных рядах.

Внедрение в сравнении с традиционными услугами здравоохранения и клиническими испытаниями

Управляемые испытания внедрения отличаются от других видов медицинских услуг и клинических испытаний по двум основным причинам. Во-первых и в основном, как отмечалось выше, они сосредоточены на влиянии стратегии внедрения на использование ВП, а не на влиянии самой ВП на здоровье. Во-вторых, они используют принципиально иной подход к действительности, как показано ниже.

Рассмотрим гипотетическое испытание мотивационного интервьюирования ( MI ) при расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ, среди бездомных (таблица).Планы внедрения отличаются от интервенционных испытаний на базовом уровне, на уровне гипотезы . В то время как интервенционные испытания сосредотачиваются на сравнении интервенции с группой сравнения, испытания внедрения сосредотачиваются на способности исследовательской группы увеличить распространение ИМ. В то время как популяция и настройка могут напоминать таковую для испытаний эффективности, единицей наблюдения в испытаниях внедрения могут быть поставщики медицинских услуг или клиники — в зависимости от направленности усилий по внедрению.По мере того, как популяция становится более неоднородной, критериев оценки результатов должны стать короче и проще, чтобы минимизировать нагрузку на респондентов и сохранить в протоколе субъектов, которые менее терпимы к исследованиям. При перемещении слева направо в таблице практикующих врачей постепенно становятся менее узкоспециализированными, а усилия по развитию навыков все больше напоминают обучение, которое обычно возможно в клинических условиях; Аналогичным образом различается и оценка приверженности вмешательству.

Таблица 3

Вмешательство по сравнению с дизайном исследования по внедрению: гипотетический пример использования мотивационного интервьюирования (МИ) при расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ, среди бездомных

Рассмотрение контекста для исследования также существенно отличается. Исследования эффективности ценят проведение неизменного от начала до конца исследования.Это влечет за собой иногда необычные усилия по обучению клиницистов и субъектов отслеживания, так что усилия исследовательской группы иногда сводятся к «криптографическому ведению дела», что не является проблемой, поскольку основное внимание в исследовании уделяется исключительно проверке вмешательства при оптимальных условиях. условия. Однако, поскольку исследования эффективности в большей степени связаны с выполнением действенного вмешательства в реальных условиях, особое внимание уделяется ограничению объема финансируемых исследованиями усилий, которые включаются в протокол, часто «ограждая» исследовательские усилия тщательно и явно определенные параметры (например,г., 8). Кроме того, для испытаний внедрения попытка оптимизировать естественный контекст, в котором измеряется принятие, представляет собой угрозу для действительности испытания. Таким образом, участие исследователя в месте принятия резко ограничено, а некоторые испытания по внедрению даже ограничивают поддержку исследований обучением эндогенных клиницистов и использованием удаленной, «легкой» оценки результатов для пациентов и субъектов-провайдеров.

Эти различия обусловлены радикально разными приоритетами в отношении валидности испытания [58]. Внутренняя валидность отдает приоритет установлению причинной связи между вмешательством и результатом; Для достижения этой цели выборка, измерение результатов, вмешательство строго контролируются без учета применимости к другим соображениям за пределами самого исследования. Внешняя валидность отдает приоритет возможности обобщения результатов испытаний на другие соответствующие группы населения и ситуации. В то время как в исследованиях эффективности внутренняя валидность важнее внешней, баланс смещается в отношении исследований эффективности: хотя испытание эффективности должно иметь достаточную внутреннюю валидность для успешного проведения исследования, принимаются четкие проектные решения, которые ценят возможность обобщения за пределами самого исследования.

Наконец, испытания внедрения, в отличие от обоих типов интервенционных испытаний, нацелены на достижение оптимальной стратегии внедрения и максимального воздействия к концу исследования, а не на выделение конкретных механизмов. Обратите внимание, однако, что в некоторой степени это относится к всем типам исследований , включая испытания эффективности, в которых данные о достоверности вмешательства тщательно собираются на протяжении всего исследования, а в обучение и даже персонал вносятся корректировки для обеспечения внутренней достоверности.Разница с испытаниями внедрения состоит в том, что такие модификации планируются посредством формирующей оценки и часто специально предполагают [31].

Гибридные дизайны испытаний эффективности и внедрения

Хотя протокол исследования внедрения может продемонстрировать улучшения в использовании доказательной медицины, влияние такой практики на результаты в отношении здоровья традиционно не было проблемой для науки о внедрении. Однако из многих исследований ясно, что предположение о том, что улучшение процессов означает улучшение результатов в отношении здоровья, ошибочно [59, 60].Кроме того, даже если EBP внедряются в соответствии с планом с адекватной точностью, может наблюдаться «падение напряжения» по мере того, как EBP переходит от настройки клинических испытаний эффективности к внедрению в реальной клинической практике. Более того, важно знать, в какой степени EBP при использовании в общей клинической практике сохраняет активные механизмы, адаптируясь к местным потребностям и приоритетам [61, 62].

Осознавая эти потребности, группа исследователей, занимающихся внедрением и клиническими испытаниями, систематизировала концепцию гибридных проектов эффективности-внедрения [63].«Кодифицировать» — это правильный термин, а не «разрабатывать», поскольку все концепции и методологии, задействованные в гибридных конструкциях, уже существовали в зачастую несопоставимых научных областях; Цель концептуального документа гибридного дизайна заключалась в том, чтобы объединить эти концепции и методологии в единую структуру и изучить полезность этой структуры для нужд реальных исследователей и заинтересованных сторон в области общественного здравоохранения. Через несколько коротких лет эту схему начали применять исследователи и спонсоры [64].

Гибридные дизайны исследований определяются как дизайны исследований, в которых используется двойная направленность a priori оценки как эффективности стратегии внедрения в расширении использования ВП, так и воздействия ВП на здоровье [63]. Таким образом, гибридные конструкции выдвигают гипотезы, касающиеся как EBP, так и эффектов внедрения, обычно измеряя как процессы здравоохранения (результаты внедрения), так и состояние здоровья (результаты вмешательства). Не все гибридные дизайны применяют методологии контролируемых испытаний к обоим аспектам результатов одновременно, но все включают a priori оценку обеих этих областей явно во время разработки дизайна исследования.Есть три типа гибридных конструкций.

Гибридные конструкции типа I тестируют влияние EBP на здоровье, в то же время явно собирая данные о процессе внедрения, чтобы облегчить последующие усилия по внедрению. Такие конструкции обычно используются перед пробной реализацией. Некоторые защитники говорят, что все испытания эффективности должны быть гибридными.

Гибридные конструкции типа III проверяют способность стратегии внедрения расширять использование EBP при сборе данных о влиянии EBP на здоровье во время внедрения.Эти схемы полезны, когда эффективность вмешательства хорошо известна, но неясно, насколько устойчивыми могут быть эффекты в условиях реализации. Некоторые защитники говорят, что все испытания внедрения, которые включают процессы, направленные на улучшение результатов в отношении здоровья, должны быть гибридными типами III.

Гибридные конструкции типа II представляют собой гибрид гибридов: они проверяют как влияние EBP на результаты для здоровья, так и влияние стратегии внедрения на использование EBP. Такие схемы используются, когда в клинической системе наблюдается значительный «импульс внедрения», но данные об эффективности вмешательства несколько менее обширны или носят косвенный характер.Таким образом, как влияние стратегии внедрения на использование EBP, так и влияние EBP на состояние здоровья — это двойные фокусы гибридных проектов типа II.

Два примера исследования практической реализации

Краткое описание двух проектов USVA QUERI проиллюстрирует некоторые концепции, рассматриваемые в этом обзоре.

Стимулы при расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ (иллюстрирует гибридный дизайн типа I)

Первый образец [65, 66] представляет собой испытание эффективности с полностью интегрированным в его дизайн наблюдательным компонентом реализации (гибридный тип I).Обоснование добавления компонента реализации в это испытание заключалось в том, что, если вмешательство окажется эффективным, информация о наиболее осуществимых стратегиях реализации и наиболее значительных препятствиях, которые могут возникнуть, будут уже собраны, что послужит основой для будущих усилий по реализации. Поскольку методы рандомизированного контролируемого исследования эффективности являются стандартными и знакомы большинству исследователей (см. Также таблицу), это описание будет сосредоточено на оценке процесса.Оценка процесса проводилась по двум схемам. RE-AIM [67] направил исследователя на изучение R, каждый, E , допущения A , реализации I и поддержки вмешательства M , задавая вопросы, например, сколько пациентов будут заинтересованы при получении вмешательства, какая информация потребуется клинике для рассмотрения возможности принятия вмешательства, какие тренинги, инструменты и / или ресурсы потребуются клинике для реализации предлагаемого вмешательства с высокой точностью и какие ресурсы потребуются клинике для поддержания длительное вмешательство.В дополнение к этому, структура PARIHS ( P romoting A ction on R esearch I mplementation in H ealth S сервисы [68]; недавно пересмотренный [69]) предлагает успешную реализацию. функция силы доказательств, поддержки вмешательства, контекста , в котором осуществляется вмешательство, и содействия , предоставленного для поддержки реализации. Эти конструкции помогли исследователям определить, как практикующие специалисты воспринимают доказательную базу вмешательства, какие характеристики контекста препятствовали или способствовали его реализации, а также какие инструменты и средства поддержки способствовали устранению выявленных препятствий.

Оценка процесса для этого исследования объединила несколько инструментов и стратегий сбора данных в попытке определить ключевые препятствия и способствующие факторы, связанные с каждой из этих конструкций. Инструменты сбора данных включали административные данные, опросы пациентов, опросы и интервью с персоналом, интервью с руководством клиники и данные отслеживания затрат. Информация из этих многочисленных источников позволила определить основные препятствия и посредников, которые могут встретиться при любых усилиях по внедрению стимулирующего вмешательства в дополнительных клиниках, и позволила разработать рекомендуемые стратегии внедрения (таблица).

Таблица 4

Улучшение реализации стимулирующей терапии расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, на основе концепций RE-AIM и PARIHS (раздел VI.A)

Внедрение фармакотерапии при расстройствах, связанных с употреблением алкоголя (иллюстрирующее формирующую оценку)

Второй пример — это продолжающееся испытание внедрения, в котором используются методы формирующей оценки для уточнения и тестирования теоретически обоснованной стратегии реализации для расширения доступа к фармакотерапии расстройств, связанных с употреблением алкоголя, в учреждения первичной медико-санитарной помощи.Основанием для включения формирующей оценки было то, что независимо от того, насколько тщательно стратегия внедрения планируется заранее, опыт фактического внедрения приводит к выводам, которые можно использовать для дальнейшего улучшения стратегии. Разработка первоначальной стратегии была основана на предшествующей формирующей работе QUERI, а также на теории запланированного поведения [70]. Предыдущие качественные интервью с поставщиками услуг документально подтвердили: (1) отсутствие уверенности поставщиков в эффективности лекарств, (2) отсутствие у поставщиков навыков и знаний об использовании лекарств, и (3) низкий спрос пациентов, воспринимаемый как три основных препятствия для внедрения.Эта работа показала, что меры по внедрению должны быть сосредоточены не только на образовании, но и на «маркетинге», и что вмешательства должны быть сосредоточены не только на поставщиках услуг, но и на пациентах.

Теория запланированного поведения использовалась в качестве руководящей теории, потому что желаемое изменение поведения происходит в первую очередь на индивидуальном уровне, например, убеждая поставщиков медицинских услуг и пациентов рассматривать фармакотерапию как жизнеспособный вариант вмешательства при расстройствах, связанных с употреблением алкоголя. Теория запланированного поведения утверждает, что поведенческие намерения определяются отношением к поведению, субъективными нормами сверстников и предполагаемым поведенческим контролем и вмешательствами по реализации были выбраны для решения каждой из этих конструкций.Стратегии реализации, выбранные для поставщиков, включают в себя социальный маркетинг, доступ к коллегам-экспертам-консультантам, обратную связь по количеству выписываемых рецептов, а также инструменты обучения и поддержки принятия решений. Посылки, направленные непосредственно к потребителю, были выбраны в качестве меры вмешательства для решения проблемы недостаточной осведомленности пациентов о вариантах лечения и потенциального негативного отношения сверстников к фармакологическому лечению расстройства, связанного с употреблением алкоголя, а также для поощрения пациентов к обсуждению употребления алкоголя со своим основным лечащим врачом. Стратегия реализации оценивается с использованием плана с прерывистыми временными рядами с элементами управления.Нормы прописывания контролируются на 9-месячных этапах до внедрения, внедрения и после внедрения для учреждений вмешательства и соответствующих средств контроля. Уже в ходе исследования формативная оценка привела к уточнению стратегии реализации (таблица).

Таблица 5

развития: пример фармакотерапии расстройств, связанных с употреблением алкоголя (Раздел VI.B) : «У меня нет времени на это.Пациенты не приходят с просьбой решить проблему употребления алкоголя. Мне повезет, что у меня будет 5 минут, чтобы обсудить это ». • Краткие учебные материалы. • Сделайте доступными материалы по ссылке в компьютеризированной записи, которую провайдер уже открыл. • Настоящее исследование, демонстрирующее, что короткие разговоры могут снизить уровень употребления алкоголя пациентами. Не воспринимайте текущую систему как проблемную: «Система и так работает нормально.У нас есть отличные люди, страдающие наркозависимостью, к которым мы можем их направить ». • Данные, демонстрирующие, что большинство пациентов не обращаются к специалистам. • Просвещение с точки зрения пациента: пациенты, которым неудобно ходить в клинику «наркозависимости» или «психиатрической больницы», могут решить вопрос об употреблении алкоголя в рамках общего плана улучшения здоровья. Ощущаемое отсутствие интереса со стороны пациентов: «Пациенты не будут довольны мной, если я подниму этот вопрос. Они не хотят об этом говорить.” • Представьте результаты собеседования с пациентом: пациенты хотят получить дополнительную информацию и примут эту информацию от своего основного лечащего врача. Отсутствие навыков: «Меня никогда не учили бороться с зависимостями. Это не в моей компетенции ». • Комплексное обучение и консультации сверстников. • Стрессовое воздействие употребления алкоголя на основные заболевания, с которыми им приходится бороться ежедневно.

Резюме

Среда здравоохранения во всем мире становится все более динамичной, ограниченной в ресурсах и взаимосвязанной — и определяется столь же сложной политической и экономической средой.Соответственно, увеличение ценности здравоохранения [19] стало императивом политики во всем мире. Медицинские науки должны развиваться параллельно, чтобы удовлетворить эту потребность.

С этой целью практическая наука становится важным инструментом для продвижения того, что Институт медицины США назвал «обучающейся системой здравоохранения». Обучающуюся систему здравоохранения можно определить как систему здравоохранения, которая использует набор текущих процессов для предоставления более ценных медицинских услуг посредством систематического обзора аналитических данных здравоохранения и применения таких данных для информирования продвижения общих стратегий и целевых усилий по улучшению [71, 72].

На сегодняшний день основная часть внимания к обучению систем здравоохранения сосредоточена на сборе и анализе больших наборов данных, собранных из реальной клинической практики, максимально приближенных к реальному времени [73]. Однако такой сбор данных представляет собой только входную часть обучающейся медицинской организации. Системы здравоохранения также должны действовать на основе таких данных, чтобы улучшить практику. Наука о реализации предоставляет систематизированный набор принципов и методов для достижения этой цели.

Поведение провайдера и системы не меняется само по себе, и одномодальные вмешательства обычно не приводят к эффективным или длительным изменениям в таких сложных системах, как здравоохранение [39].Без согласованного внимания к стратегиям внедрения, основанным на фактических данных, обучающиеся системы здравоохранения рискуют создать огромные и дорогие хранилища информации без адекватных стратегий для фактического использования таких данных для изменения системы. Как и в случае с более ранними предположениями о том, что простая публикация результатов испытаний эффективности или действенности приведет к автоматическому принятию EBP, предположение о том, что исчерпывающие, элегантные наборы данных в реальном времени сами по себе приведут к изменению практики, в лучшем случае является оптимистическим стремлением и в худшем случае очень дорогая ошибка.

Скорее, сложные системы сбора данных должны сочетаться с не менее изощренными стратегиями внедрения, если обучающиеся системы здравоохранения хотят выполнить свои обещания. Возникающая наука внедрения обеспечивает систематизированный подход к выявлению и устранению препятствий и факторов, способствующих изменению системы, и, таким образом, представляет собой критически важный компонент любой обучающейся системы здравоохранения.

Тойота Ткань Сити

Страна * ——— Выберите страну жительства ——— AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAntigua и BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBhutanBoliviaBosnia и HerzegovinaBotswanaBrazilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCentral африканского RepublicChadChileChinaColombiaComorosCongo, Демократическая Республика theCongo, Республика theCosta RicaCote d’IvoireCroatiaCubaCyprusCzechiaDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (ранее Свазиленд) EthiopiaFijiFinlandFranceGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGreeceGrenadaGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMauritaniaMauritiusMexicoMicronesiaMoldova MonacoMongoliaMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNorth KoreaNorth Македония (бывшая Македония) NorwayOmanPakistanPalauPalestinePanamaPapua Нового GuineaParaguayPeruPhilippinesPolandPortugalQatarRomaniaRussiaRwandaSaint Киттс и NevisSaint LuciaSaint Винсент и GrenadinesSamoaSan MarinoSao Том и PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTongaTrinidad и TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineUnited Арабских Эмираты (ОАЭ) Соединенное Королевство (Великобритания) Соединенные Штаты Америки (США ) УругвайУзбекистанВануатуВатиканВенесуэлаВьетнамЙеменЗамбияЗимбабве